DETERMINAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE N. 201 DEL 17-10-2018 PER EROGAZIONE DEI PRESIDI PER PERSONE AFFETTE DA DIABETE INSULINO-DIPENDENTE

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Pubblicato Giovedì, 13 Dicembre 2018 19:41

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REGIONE MOLISE
DIREZIONE GENERALE PER LA SALUTE
(L. R. 23 marzo 2010, n 10)
DETERMINAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE N. 201 DEL 17-10-2018
OGGETTO: D.P.C.M. 12 GENNAIO 2017, RECANTE "DEFINIZIONE E AGGIORNAMENTO DEI
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA, DI CUI ALL'ARTICOLO 1, COMMA 7, DEL DECRETO
LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992, N. 502", ART. 13 - EROGAZIONE DEI PRESIDI PER
PERSONE AFFETTE DA MALATTIA DIABETICA O DA MALATTIE RARE. APPROVAZIONE
"LINEE DI INDIRIZZO PER LA TERAPIA INSULINICA CON MICROINFUSORI E SISTEMI DI
MONITORAGGIO IN CONTINUO DEL GLUCOSIO."
La presente proposta di determinazione è stata istruita e redatta dalla Struttura di Servizio che esprime
parere favorevole in ordine alla legittimità della stessa anche ai fini dell’art. 50 – 1° c. della L. R. 7
maggio 2002, n.4.
L’Istruttore/Responsabile d’Ufficio
GIUSEPPINA TROFA
SERVIZIO POLITICA DEL FARMACO
Il Direttore
ANTONELLA LAVALLE
Campobasso, 17-10-2018
ALLEGATI N. 1

IL DIRETTORE GENERALE PER LA SALUTE
Su proposta del Direttore del Servizio “Politica del Farmaco” che attesta la legittimità del presente atto nella
forma, nella sostanza e la coerenza con la normativa vigente e le compatibilità economiche imposte dal
Piano di Rientro;
VISTA la Deliberazione di G.R. n. 87 del 17 marzo 2017 di “Conferimento incarico di responsabilità di
Direttore Generale della Direzione Generale per la Salute, ai sensi dell’art.20, commi 3, 4, 5, 6 e 7,
dell’articolo 21, comma 1, e dell’articolo 33, comma 4 bis, della Legge Regionale 23 marzo 2010, n.10 e
ss.mm.ii.”;
VISTA la Deliberazione di G.R. n. 119 del 30 marzo 2017 di “Conferimento incarichi di responsabilità dei
servizi della Giunta Regionale, ai sensi dell'articolo 20, commi 10 e 11, della Legge Regionale 23 marzo
2010, n. 10 e ss. mm. ed integrazioni, nonché dell'articolo 19 del D.Lgs. 30 marzo 2001, n. 165, e ss. mm.
e ii. Determinazioni.”;
VISTA la Deliberazione di G.R. n. 120 del 30 marzo 2017, recante “Atto di organizzazione delle strutture
dirigenziali della Giunta Regionale e dell'Agenzia regionale Molise Lavoro – DGR n. 26 del 30 gennaio
2017 e DGR n. 39 del 6 febbraio 2017 – Ulteriori provvedimenti – Riapprovazione declaratorie di funzioni”;
VISTA la Deliberazione di G.R. n. 385 del 16 ottobre 2017, recante “Atto di organizzazione delle Strutture
Dirigenziali della Direzione Generale per la Salute. Provvedimenti”;
VISTA la Deliberazione di G.R. n. 321 del 30 giugno 2018, recante “Proposta di Deliberazione di Giunta
Regionale recante “Atto di organizzazione delle strutture dirigenziali della Giunta Regionale –
Provvedimenti”;
VISTA la Deliberazione di G.R. n. 335 del 13 luglio 2018, recante “Deliberazione di Giunta Regionale n.
321 del 30 giugno 2018 – rimodulazione assetto organizzativo - Conferimento incarichi di direzione dei
Dipartimenti della Giunta Regionale e della Direzione Generale per la Salute, ai sensi dell'articolo 20,
commi 3, 4, 5, 6 e 7, dell'articolo 21, comma 1, della Legge Regionale 23 marzo 2010, n. 10 e successive
modificazioni e integrazioni. Provvedimenti”;
VISTA la Legge n. 96 del 21 giugno 2017, “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 24
aprile 2017, n. 50, recante disposizioni urgenti in materia finanziaria, iniziative a favore degli enti territoriali,
ulteriori interventi per le zone colpite da eventi sismici e misure per lo sviluppo”, pubblicata nella G.U. Serie
Generale n. 144 del 23 giugno 2017 - Supplemento Ordinario n. 31 - ed, in particolare, l’art. 34bis, rubricato
“Programma Operativo Straordinario della Regione Molise”;
PRESO ATTO che tale proposta è conforme agli obiettivi previsti dal Programma Operativo Straordinario
2015 - 2018, di cui al DCA n. 52/2016;
PREMESSO che l’art. 1, comma 3, del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, prevede che “le
prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario
nazionale (...) nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente”;
RICHIAMATO il D.P.C.M. del 12 gennaio 2017, recante “Definizione e aggiornamento dei Livelli Essenziali
di Assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”, pubblicato
nel Supplemento Ordinario della G.U. n. 65 del 18 marzo 2017, il quale definisce ed aggiorna i livelli
essenziali di assistenza di cui all’articolo 1, comma 7, del D.Lgs. n. 502/1992, ed al capo III, rubricato
“Assistenza Distrettuale”, art. 13, prevede, nell’ambito dell’ “Assistenza integrativa”, la fornitura di ausili per
le persone diabetiche;
RICHIAMATE le “Prime Linee Operative” relative ai contenuti del ridetto D.P.C.M. 12 gennaio 2017,
trasmesse da questa Direzione Generale all’ASReM con nota prot. n. 50703 in data 04 maggio 2017;
DATO ATTO che le tipologie degli ausili, previsti nel citato art. 13, sono elencate e codificate nell’Allegato
3 al D.P.C.M. 2017 e che, inoltre, il citato art. 13 al comma 2 stabilisce, tra l’altro, che le Regioni e le
Province Autonome disciplinano le modalità di accertamento del diritto alle prestazioni, le modalità di
fornitura dei prodotti ed i quantitativi massimi concedibili sulla base del fabbisogno, determinato in funzione
del livello di gravità della malattia;
RICHIAMATO il Provvedimento del Direttore Generale ASREM n. 533 del 24 luglio 2015 recante “
Appropriatezza prescrittiva farmaci ipoglicemizzanti – disposizioni per autocontrollo (Disposizioni)”;
RICHIAMATA la propria Determinazione n. 161 del 28 agosto 2018 di istituzione del “Comitato Tecnico di
Indirizzo Regionale per la Malattia Diabetica”, (nel prosieguo “Comitato”) composto come di seguito:
- Direttore del Servizio Politica del Farmaco (DG Salute)
- Direttore del Servizio Programmazione Rete Ospedaliera Pubblica e Privata e dei Servizi Territoriali (DG Salute)
- dott. Antimo Aiello (ASReM)
- dott.ssa Maria Teresa Sisto (ASReM)
- dott.ssa Anna Maria Macchiaroli (ASReM)
- dott.ssa Paola Sabatini (ASReM)
e preposto alla “predisposizione di un documento tecnico-operativo concernente i criteri e le modalità di
accertamento del diritto alle prestazioni, nonché di fornitura dei prodotti e dei quantitativi relativi ai presidi di
cui all’allegato 3 al Decreto dei c.d. nuovi LEA”;
DATO ATTO che il Comitato ha esperito i propri compiti nel corso del mese di settembre 2018 (cfr. verbali
in data 17.09.2018 e 27.09.2018, agli atti di questa Direzione Generale), redigendo il documento tecnico -
operativo denominato “Linee di indirizzo per la terapia insulinica con microinfusori e sistemi di monitoraggio
in continuo del glucosio”, concernente:
- Indicazioni all’uso del microinfusore (CSII): pazienti con diabete di tipo 1;
- Indicazioni all’uso di sistemi di misurazione in continuo del glucosio (CGMS);
- Indicazioni all’uso del sistema integrato microinfusore – sensore (SAP);
- Indicazioni all’uso di sistemi di misurazione Flash del glucosio (FGM);
RITENUTO, pertanto, di approvare il ridetto documento tecnico – operativo, allegato sub. lettera A) al
presente provvedimento quale parte integrante e sostanziale;
RITENUTO, inoltre, di rinviare a successivo provvedimento l’approvazione di ulteriori disposizioni relative
all’ “Assistenza integrativa” ai sensi del D.P.C.M. 12 gennaio 2017;
VISTA la Legge Regionale 1° aprile 2005, n. 9, recante “Riordino del Servizio Sanitario Regionale”, come
modificata dalla Legge regionale 26 novembre 2008, n. 34;

D E T E R M I N A
per quanto esposto in premessa, che costituisce parte integrante e sostanziale del presente
provvedimento,
di dare atto che il Comitato ha esperito i propri compiti, nel corso del mese di settembre 2018 (cfr. verbali in
data 17.09.2018 e 27.09.2018, agli atti di questa Direzione Generale);
di recepire la proposta relativa alle “Linee di indirizzo per la terapia insulinica con microinfusori e sistemi di
monitoraggio in continuo del glucosio”, di cui al documento tecnico – operativo elaborato dal ridetto
Comitato e concernente:
- Indicazioni all’uso del microinfusore (CSII): pazienti con diabete di tipo 1;
- Indicazioni all’uso di sistemi di misurazione in continuo del glucosio (CGMS);
- Indicazioni all’uso del sistema integrato microinfusore – sensore (SAP);
- Indicazioni all’uso di sistemi di misurazione Flash del glucosio (FGM);
di approvare, per l’effetto, le “Linee di indirizzo per la terapia insulinica con microinfusori e sistemi di
monitoraggio in continuo del glucosio”, allegato sub. lettera A) al presente provvedimento quale parte
integrante e sostanziale;
di rinviare a successivo provvedimento l’approvazione di ulteriori disposizioni relative all’ “Assistenza
integrativa” ai sensi del D.P.C.M. 12 gennaio 2017;
di inviare la presente determinazione, per i successivi adempimenti di competenza, alla Direzione Generale
A.S.Re.M. e, per notifica, ai componenti il Comitato;
di notificare il presente provvedimento al Ministero della Salute;
di pubblicare il presente provvedimento in forma integrale nel Bollettino Ufficiale della Regione e, quale
ulteriore pubblicità notizia, nel portale della Regione Molise (http://regione.molise.it – link Sanità e Salute –
sezione Farmaceutica).
IL DIRETTORE GENERALE PER LA SALUTE
LOLITA GALLO
Documento informatico sottoscritto con firma digitale ai sensi dell’Art.24 del D.Lgs. 07/03/2005, 82

Linee di indirizzo per la terapia insulinica con microinfusori e sistemi di monitoraggio in continuo del glucosio.
Il diabete mellito tipo 1 è una patologia cronica caratterizzata da iperglicemia secondaria alla mancata produzione insulinica pancreatica. Il tipico quadro clinico di tale patologia comporta un’elevata variabilità glicemica ed un aumentato rischio di complicanze acute e croniche, che sono responsabili di un incremento della spesa sanitaria; pertanto, l’obiettivo principale è quello di ottimizzare la terapia insulinica riducendo tale complicanze.
In condizioni fisiologiche la secrezione insulinica avviene secondo due modalità: una minima secrezione basale continua durante le ore di digiuno notturne ed interprandiali, ed una secrezione acuta in risposta all’assunzione di cibo (prevalentemente carboidrati). Si sottolinea, inoltre, che la secrezione basale fisiologica ha un andamento pulsatile nel corso della giornata con riduzione durante le prime ore della notte, dalla mezzanotte alle tre, ed un incremento nelle prime ore del mattino ed in alcuni casi nel tardo pomeriggio.
Lo schema di terapia insulinica basal-bolus, realizzata con la terapia multi iniettiva, non sempre riesce a riprodurre tale secrezione e conseguentemente ad ottimizzare il compenso glicemico; la terapia con microinfusore, invece, può maggiormente avvicinarsi al modello fisiologico della produzione insulinica.
Negli ultimi anni vi è stata una notevole evoluzione tecnologica che ha reso disponibili microinfusori con elevata affidabilità tecnica e facilità d’uso a cui si sono affiancati sistemi di misurazione in continuo del glucosio.
Attualmente abbiamo a disposizione:

1) Microinfusore – Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)
Pompa computerizzata che infonde insulina attraverso un catetere collegato con ago-cannula nel sottocute del paziente. Tale dispositivo eroga insulina in due modalità: una infusione continua basale, con possibilità di diversificazione nelle varie fasce orarie e nelle diverse giornate; ed una erogazione del bolo ai pasti, con flessibilità sia nell’orario della somministrazione sia nella modalità (bolo semplice, ad onda doppia o ad onda quadra). Nelle linee guida si raccomanda l’utilizzo dei microinfusori in pazienti affetti da Diabete mellito tipo1. Nel tipo 2 può essere preso in considerazione in casi assolutamente eccezionali in pazienti di età inferiore a 65 anni che non raggiungono un compenso accettabile nonostante terapia insulinica basal-bolus intensificata.
L’uso del microinfusore deve essere discusso e concordato con il paziente, deve prevedere un percorso formativo strutturato con addestramento all’uso del microinfusore (impostazioni generali, cambio set, carica del serbatoio, programmazione basale, basale temporanea, programmazione diverse tipologie di bolo), un percorso di educazione al counting dei carboidrati ed un periodo di prova di almeno 2 mesi per la definitiva fornitura.

2) Sistema di monitoraggio in continuo del glucosio – Continuous Glucose Monitoring System (CGMS)
Sistema costituito da un sensore sottocutaneo che misura in continuo il glucosio interstiziale per almeno 6 giorni durante le normali attività quotidiane del paziente. Esiste un equilibrio dinamico tra il glucosio plasmatico e quello interstiziale che rende affidabile tale misurazione. IL CGMS fornisce, insieme al dato glicemico puntuale, un indice della tendenza del valore glicemico, della velocità di cambiamento in corso ed una curva dei dati rilevati nelle 3-6-12 ore precedenti. Il CGMS richiede la calibrazione con sangue capillare almeno ogni 12 ore.
Può essere utilizzato in modo:
a) Retrospettivo (Holter glicemico)
I dati sono ‘in cieco’ per il paziente, vengono visualizzati solo al termine dell’impiego. Può essere utile per l’individuazione di alcune situazioni (fenomeno alba, iperglicemie rebound da ipoglicemie asintomatiche), come strumento di educazione terapeutica, per adeguamento terapeutico, per programmare una terapia con microinfusore.
b) Real time
Il paziente può visualizzare il suo andamento glicemico in tempo reale, può utilizzare allarmi di iper - ipoglicemia ed effettuare correzioni estemporanee della terapia. Il CGMS può essere utilizzato in continuo o in estemporanea-non continuativo.
Per una reale efficacia di tale sistema è necessario che il paziente effettui un percorso di educazione terapeutica strutturata che gli permetta di modificare la propria terapia insulinica sulla base dei dati glicemici raccolti. Si raccomanda di effettuare un periodo di prova di un mese per valutare l’aderenza ad un uso continuativo del sensore.

3) Sistema integrato – Sensor Augmented Pump Therapy (SAP)
E’ costituito da un sistema di monitoraggio glicemico in tempo reale che comunica con il microinfusore. Negli studi clinici si è dimostrato che il sistema SAP riduce maggiormente l’HbA1c rispetto alla terapia multi iniettiva o tradizionale con CSII. La riduzione dell’HbA1c è tanto maggiore quanto più elevati sono i livelli di partenza e quanto maggiore è il tempo di utilizzo del sensore. Il sistema SAP riduce il tempo passato in iperglicemia, ma non riduce il tempo passato in ipoglicemie non severa né la frequenza delle ipoglicemie severe.
Un’ulteriore evoluzione della SAP è quella con la funzione LGS (Low Glucose Suspended) o PLGS (Predictive Low Glucose Suspended) in grado di sospendere automaticamente l’infusione di insulina basale per un massimo di due ore in caso di ipoglicemia o in previsione del raggiungimento di una soglia ipoglicemica; tali funzioni non necessitano di alcun intervento da parte del paziente. Studi clinici hanno dimostrato che la frequenza e la durata dell’ipoglicemia in presenza di queste funzioni è ridotta. Le linee guida sottolineano come l’impiego della SAP richieda la capacità del paziente di comprendere ed usare il sistema, la disponibilità all’uso continuativo de sensore (>70%) del tempo) e l’adesione ad un programma strutturato di educazione terapeutica.
L’elevato livello tecnologico e specialistico, oltre che economico, dei microinfusori, dei dispositivi di misurazione in continuo del glucosio e dei sistemi integrati, di cui ai precedenti punti 1-2 e 3, e la necessità di attività di educazione terapeutica e di istruzione richiedono che l’indicazione al loro utilizzo venga posta dai diabetologi operanti sul territorio sulla scorta delle presenti linee d’indirizzo, mentre la prescrizione e l’impianto sia effettuata unicamente presso la Unità Operativa Complessa-Centro di riferimento regionale di Diabetologia attiva nel Presidio Ospedaliero di Campobasso da parte di specialisti operanti in un team multidisciplinare (diabetologo, infermiere, dietista) esperto in tali tecnologie.
Dopo l’impianto il controllo metabolico periodico potrà essere effettuato dal diabetologo operante sul territorio.

4) Sistema di monitoraggio Flash del glucosio – Flash Glucose Monitoring (FGM)
E’ un nuovo sistema di monitoraggio che rappresenta un ibrido tra CGMS e SMBG; permette di effettuare una misurazione puntiforme del glucosio interstiziale con utilizzo di un sensore sottocutaneo e di un lettore che, avvicinato al sensore, mostra il valore glicemico di quel preciso momento, la tendenza e la velocità di variazione del glucosio oltre al grafico del glucosio delle ultime otto ore. Al contrario dei CGMS non richiede la calibrazione con sangue capillare e non ha allarmi che segnalino ipo o iperglicemie. I principali vantaggi sono quelli di consentire un numero illimitato di letture del glucosio senza digito-puntura, senza aggravio di spesa, e di fornire informazioni sull’andamento del glucosio.
Il sistema FGM si è dimostrato in grado di sostituire la misurazione del glucosio capillare ad eccezione delle condizioni di rapido cambiamento glicemico e di presenza di sintomi non concordanti con i livelli glicemici rilevati; in queste due condizioni è necessario effettuare il controllo glicemico capillare.

Indicazioni all’uso del microinfusore (CSII): pazienti con diabete di tipo 1
□ Controllo glicemico inadeguato (HbA1c ≥8,5% o 69 mmol/mol)
□ Presenza di ipoglicemie ricorrenti che interferiscono negativamente con la qualità di vita e/o ipoglicemie severe (>1 episodio/anno) e/o ipoglicemie non avvertite
□ Ridotto fabbisogno insulinico da estrema sensibilità insulinica (<20 U/die o <0,4 U/kg)
□ Programmazione di gravidanza in donne con diabete mellito tipo 1 in cui non si riesca a raggiungere il target (<7%, <53 mmol/ml)
□ In casi selezionati di gravidanza in atto in cui la terapia con CSII rappresenti una terapia essenziale e di salvataggio per il raggiungimento degli obiettivi glicemici
□ Necessità di flessibilità per lo stile di vita (turni lavorativi, attività fisica intensa o agonistica, frequenti viaggi) che non permette di raggiungere gli obiettivi glicemici con la terapia multi iniettiva
□ Frequenti episodi di ospedalizzazione o di visite ambulatoriali urgenti per episodi di scompenso acuto in un anno
□ Difficoltà di accettare le iniezioni multiple (età pediatrica)
□ Gastro paresi

Controindicazioni assolute all’uso del microinfusore (CSII)
□ Patologia psichiatrica severa
   Disturbi cognitivi
   Demenza
□ Mancata accettazione dello strumento
   Negligenza del paziente
   Incapacità tecnica
□ Mancata adesione al programma di cura

Controindicazioni relative all’uso del microinfusore (CSII)
□ Riduzione del visus
□ Età
□ Probabili condizioni ambientali che possono interferire con il corretto funzionamento del microinfusore (elevate temperature, campi magnetici)

Indicazioni all’uso di sistemi di misurazione in continuo del glucosio (CGMS)
Uso continuativo (>70%) in Real time
□ Pazienti con compenso insufficiente
□ Diabete mellito tipo 1 pre-gravidico in corso di programmazione e durante la gravidanza
□ Pazienti con DM tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica multi iniettiva o con CSII ed episodi di ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie frequenti, notturne o severe (>1 episodio/anno)
□ Categorie particolari di pazienti che per le attività svolte (sportivi, musicisti, professioni esposte a pericoli) presentano una maggiore irregolarità nelle terapia e un rischio maggiore di ipoglicemie
□ Paziente di età <18 anni con diabete instabile che richiede più di 10 controlli glicemie al giorno

Uso intermittente in Real Time
□ Pazienti con DM tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica multi iniettiva o con CSII e compenso metabolico insufficiente
□ Presenza di iperglicemia al risveglio
□ Sospette ipoglicemie non avvertite

Uso retrospettivo (holter glicemico)
□ Sospette ipoglicemie non avvertite
□ Sospetta iperglicemie non individuate
□ Sospetta falsificazione delle misurazioni glicemiche
□ Preparazione alla terapia con microinfusore
□ Sospetta Gastroparesi

Indicazioni all’uso del sistema integrato microinfusore – sensore (SAP)
□ Controllo glicemico inadeguato (HbA1c ≥8,5% o 69 mmol/mol)
□ Presenza di ipoglicemie ricorrenti che interferiscono negativamente con la qualità di vita e/o ipoglicemie severe (>1 episodio/anno) e/o ipoglicemie non avvertite
□ Programmazione di gravidanza in donne con diabete mellito tipo 1 in cui non si riesca a raggiungere il target (<7%, <53 mmol/ml)
□ In casi selezionati di gravidanza in atto in cui la terapia con CSII rappresenti una terapia essenziale e di salvataggio per il raggiungimento degli obiettivi glicemici
□ Necessità di flessibilità per lo stile di vita (turni lavorativi, attività fisica intensa o agonistica, frequenti viaggi) che non permette di raggiungere gli obiettivi glicemici con la terapia multi iniettiva o CSII
□ Frequenti episodi di ospedalizzazione o di visite ambulatoriali urgenti per episodi di scompenso acuto in un anno

Sistema SAP con LGS o PLGS
□ Presenza di ipoglicemie non avvertite
□ Presenza di ipoglicemie ricorrenti che interferiscono negativamente con la qualità di vita e/o ipoglicemie severe (>1 episodio/anno)

Indicazioni all’uso di sistemi di misurazione Flash del glucosio (FGM)
□ Pazienti con diabete mellito tipo 1 o tipo 2 che effettuano terapia insulinica basal-bolus che eseguono più di 150 misurazioni mensili su sangue capillare
□ Insulino-trattati con comprovati frequenti episodi di iper o ipoglicemie
□ Insulino-trattati con attività lavorativa che impedisce un agevole controllo capillare dai polpastrelli

Bibliografia
- Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018, 83.
- ADA, Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care, 40 (1): S64. - NICE: diagnosis and management of diabetes tipe 1- continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. Clinical Guideline 2016